Vanliga kognitiva bias i medicine
Vanliga kognitiva bias i medicin Justin Morgenstern 2015 Översättning och anpassning av Peter Jacobsson
skriv ut sida 1-8 (om du inte vill har med alla blog inlägg på en gång)
för ytterligare uppdatering på original artiklen 2019 vg se https://first10em.com/cognitive-errors/
Affektiva fel (Önsketänkande)
Detta är tendensen att övertyga dig själv om att det du vill vara sant är sant, istället för att mindre tilltalande alternativ kan vara korrekta.
Aggregeringsbias (aka ekologisk felaktighet)
Uppfattningen att aggregerad information, såsom den information som ligger till grund för olika typer av beslutsstöd, inte gäller patienten framför dig.
Exponeringsbias
När man blir mer positivt inställd till något, ju oftare man får höra det. Vi blir påverkade av det välbekanta även om det kanske inte alls stämmer. Om man får höra samma sak vid varje morgonmöte så blir det snart inte något man ifrågasätter.
Oklarhetseffekt
Vi har en tendens att välja alternativ (eller ställa diagnoser) som är mer sannolika, istället för mindre sannolika tillstånd, även då det finns tecken på att det mindre sannolika tillståndet kan vara det korrekta.
Förankring
Tendens att tidigt basera en diagnos endast utifrån några få indikationer och sedan ha svårt att ändra detta även när det tillkommer ytterligare information. Detta är kopplat till och kan förvärras av bekräftelsebias.
Diagnosmomentum
Liknar förankring. När en diagnos har tilldelats en patient av en annan person är det mycket svårt att ta bort diagnosen och tolka patientens symtom med nya ögon.
Fastställande bias
När ditt tänkande formas av tidigare förväntningar. Med andra ord ser du vad du förväntar dig att se. Till exempel en hemlös patient med tidigare drogmissbruk är medvetslös och vi antar att han har överdoserat, när han egentligen har svår hypoglykemi.
Tillgänglighetsbias
Tendensen att bedöma sannolikheten för en sjukdom utifrån hur lätt vi kommer att tänka på relevanta exempel. Om man nyligen ställt en viss diagnos ökar chansen att man kommer att ställa samma diagnos igen. Det motsatta är också vanligt, när man inte ställt en diagnos på länge så är det mindre troligt att man ställer den diagnosen. Detta innebär att det finns en risk att sällsynta sjukdomar blir underdiagnostiserade och att vanliga diagnoser överdiagnostiseras. Till exempel, under influensasäsongen, är det frestande att diagnostisera varje patient som är andfådd som influensa, och eventuellt missa en subtil lungemboli.
”Nyligen fallbias” eller ”signifikant fallbias” är undertyper av tillgänglighetsbias. Istället för att det är den vanligaste diagnosen man kommer att tänka på, så kan sällsynt diagnos som man nyligen såg eller som påverkade dig starkt (till exempel en miss som resulterade i ett IVO ärende).
Prevalensförnekande
Svårigheten med att beakta den verkliga förekomsten av en sjukdom i ett diagnostiskt resonemang. Till exempel överskattar vi i preteststadiet ofta sannolikheten för lungemboli, vilket kan leda till onödiga undersökningar hos patienter som det egentligen inte tillhör riskgruppen, vilket snedvrider vårt Bayesiska resonemang och resulterar i ökade kostnader, falska positiva resultat och iatrogena skador. Den vanligt förekommande "värsta först" mentaliteten i akutmedicin är en form av prevalensförnekande, där vi lär oss att beakta (och ibland intala oss) högrisktillstånd, oavsett hur osannolika de är.
Värderingsbias
Tendensen att acceptera eller avvisa data baserat på sina personliga uppfattningar . Till exempel kan en individ inte tro på ischemisk stroke och avvisar därför alla bevis som skulle motsäga deras uppfattning.
Blind fläck bias
Vi känner ofta inte igen våra egna svagheter eller kognitiva fel, medan det är mycket lättare att känna igen andras fel eller svagheter. En relaterad bias är Dunning-Kruger-effekten , som beskriver tendensen för mindre kompetenta individer att överskatta sina förmågor och högkvalificerade individer att underskatta sina förmågor. Till exempel hävdar nästan alla att de är bättre än genomsnittet, men uppenbarligen måste hälften av befolkningen vara sämre än genomsnittet. Är du bättre på att kommunicera med dina patienter än den genomsnittliga läkaren? Vad tror du att resten av din avdelning anser om sina egna förmågor?
Tillförande och utelämnandebias
Tillförande: Tendens till handling snarare än passivitet
Utelämnande: Tendens till passivitet snarare än handling
Vi har alla dessa, men använder dem ofta i fel sammanhang. När vi arbetar med lågriskpatienter tenderar vi att göra fel initialt genom att överbeställa tester när det skulle vara bättre att inte göra någonting. Vid återupplivande är vi istället ofta tveksamma till att agera.
Bekräftelsebias
När du väl har skapat dig en åsikt har du tendens att bara notera de bevis som stöder det och ignorera motstridiga bevis. Till exempel kan en patient beskriva en dunkande halvsidig huvudvärk, fotofobi och illamående som får dig att tänka på migrän. Du kanske hör att det finns en familjehistoria av migrän, men bortser omedvetet ifrån det faktum att patienten beskrev utbrottet som ett blixtnedslag.
Återkopplingssanktionering
Det finns ofta en betydande tidsfördröjning innan man ser konsekvenserna av kognitiva bias, eller så ser vi aldrig konsekvenserna, och därför förstärks det missriktade beteendet. Vi kritiseras till exempel kraftigt om vi missar en diagnos, men vi ser sällan det direkta resultatet av ökad CT-användning (alla cancerformer som orsakats av ökad användning inte kommer att identifieras på decennier), därför är vi partiska mot mer CT-användning.
Inramningseffekt (Framing)
Dina beslut påverkas av hur du utformar frågan. Till exempel, när man bestämmer om man ska beställa en CT, spelar det in om du anser att det finns 1/100 chans att missa ett dödligt tillstånd eller 99/100 chansen att patienten är ua.
På samma sätt påverkas dina beslut av det sammanhang där du möter patienten och varifrån du får informationen. Det är mer sannolikt att du saknar en AAA hos en patient du ser i den ambulerande zonen än om du skulle se exakt samma patient i ett återupplivningsrum.
Grundläggande attribueringsbias (t.ex. negativ stereotyp)
En övervärdering av en individs personlighet som orsak till deras problem snarare än att beakta potentiella externa faktorer. Med andra ord tenderar vi att skuldbelägga patienter för deras sjukdomar. Till exempel tenderar vi att skuldbelägga överviktiga människor snarare än att beakta de sociala och ekonomiska faktorer som driver fetman. På samma sätt, om du hör om en läkare som missat ett MI, har du en tendens att tro att läkaren måste ha gjort något fel, snarare än att överväga sammanhanget med diagnosticering på akutmottagningen och dess svårigheter med många olika kliniska presentationer.
Gambler’s fallacy
Den felaktiga uppfattningen att chans är självkorrigerande. Till exempel, om en individ singlar ett mynt och får krona 10 gånger i rad, finns det en tendens att tro att det nästa gång är mer sannolikt att det skall bli klave. På akutavdelningen kan man diagnostisera tre patienter i rad med lungemboli, och tror därför att det är osannolikt att följande patient också kommer att ha en PE, trots att patienterna är uppenbart orelaterade.
Hindsight bias
Att veta utfallet kan avsevärt påverka vår uppfattning om vad som skett tidigare. Vi ser detta ofta i IVO-utredningar, där experter bedömer läkarens handlingar men är påverkade av att man redan vet utfallet av ärendet.
Informationsbias
Tendensen att tro att ju mer information man kan samla in för att stödja en diagnos, desto bättre. Detta kan bli särskilt problematiskt när man påverkas av i vilken ordning informationen kommer, så att ny information värderas högre än information som erhållits tidigare, vilket kan snedvrida bedömningen.
Ordningseffekt (primacy, recency)
Informationsöverföring sker som en U-formad funktion. Vi brukar komma ihåg information från början av ett möte och slutet av ett möte. Detta är relaterat till förankring genom att vi fokuserar på det första en patient säger och förankrar på den informationen, oavsett vilken annan information vi sen får. Ordningseffekter är särskilt viktiga vid övergångar mellan vårdåtgärder.
Att spela på oddsen
Tendensen att när patienten uppvisar tvetydig symtompresentation, att anta en godartad diagnos. Du förlitar dig på det faktum att godartade diagnoser är vanliga för att mildra en eventuell skada av en feldiagnos. Detta är motsatsen till ovanstående "värsta först" på akutmottagningen. Det är också den motsatta änden av spektrumet av prevalensförnekande.
Tidigare-händelsebias
Sannolikheten för en diagnos påverkas mycket av tidigare händelser. Det är motsatsen till Gambler’s fallacy. Till exempel, om du diagnostiserar 12 patienter på raken med muskulär ryggsmärta, finns det en tendens att diagnostisera den 13: e som detsamma. Detta är nära relaterat till tillgänglighetsbias.
För tidigt avslut
Detta är tendensen att avsluta för tidigt i en diagnostisk process, acceptera en diagnos innan man samlat in all nödvändig information eller utforskat alla viktiga alternativ. Detta är en paraplykategori som kan omfatta ett antal andra bias. I princip kan alla kognitiva bias leda till uppfattningen att vi redan satt rätt diagnos och förhindra ytterligare verifiering. Tanken är "när diagnosen ställs stannar tanken."
Representativitetsbegränsning (aka prototypfel)
Tendensen att bedöma sannolikheten för en diagnos utifrån en typisk prototyp av diagnosen. Sannolikheten för sjukdomen baseras helt på hur nära den aktuella presentationen representeras av den typiska prototypen. Resultatet är att det är mer troligt att man missar atypiska presentationer av sjukdomar. "Om det ser ut som en anka och kvackar som en anka så måste det vara en anka".
Söknöjdhet
Tendensen att sluta söka när du har hittat något. Detta är anledningen till att vi missar den andra frakturen på röntgen när vi identifierat den första.
Investeringsbias
När man väl har investerat i något är det mycket svårt att släppa det, även om den ursprungliga investeringen nu är irrelevant. Inom medicin kan detta inträffa när en läkare känner sig intellektuellt investerad i en viss diagnos. Om en läkare efter lång tid och energi kommer fram till en diagnos kan det vara svårt att förbise dessa ansträngningar (investeringskostnaderna) och ompröva diagnosen om ny information tillkommer.
Sutton's slip
Suttons lag bygger på historien om bankrånaren Willie Sutton, som på frågan varför han rånade banker svarade "det är där pengarna är." Tanken är att vi borde fokusera vår diagnostiska strategi på det uppenbara. Detta blir ett fel (Sutton's slip) när andra möjligheter än det uppenbara, inte beaktas tillräckligt. Till exempel är den uppenbara diagnosen för det 10: e febriga, snoriga, hostande barnet samma dag under influensasäsongen influensa, men det skulle vara ett misstag att inte överväga andra möjliga orsaker till febern.
Triagevink
När diagnostiska beslut påverkas av den ursprungliga triagekategorin som en patient placeras i. (En form av diagnosmomentum - triagesjuksköterskan diagnostiserade patienten som "inte sjuk", därför får patienten inte vara sjuk.) Det finns många former av triage, från patienter som självtriagerar sig mot olika vårdnivåer, till de remisser du skickar ifrån akutavdelningen som ger vinkar åt dina kollegor baserat på din bedömning.
Ying Yang bias
Uppfattningen att en patient omöjligt kan ha en diagnos eftersom de redan har genomgått en mängd tester med negativa resultat. Detta är en kombination av diagnosmomentum (med diagnosen 'ingenting' ) och prevalensbias (du övervärderar de tidigare negativa testerna och tilldelar för låg pre-test sannolikhet ).
Zebra reträtt
Att backa bort ifrån en sällsynt diagnos bara för att den är sällsynt. Ofta beror det på att läkare inte vill utveckla ett rykte för att vara orealistiska eller slösa resurser. Detta sker längs ett spektrum med tillgänglighetsbias och prevalensbias. Om du sällan arbetar med sällsynta diagnoser kan det vara en zebra-reträtt. Men om du ofta söker efter zebror, kan det innebära en försummelse av basfrekvensen och resultera i överdiagnostik och bortkastade resurser.
